Межпозвоночная грыжа — это смещение пульпозного ядра межпозвонкового диска с разрывом фиброзного кольца.

Межпозвоночная грыжа является наиболее распространенным и самым тяжелым проявлением остеохондроза позвоночника. Грыжа чаще всего выпячивается через заднюю продольную связку, то есть в спинномозговой канал. Это ведет к сдавлению спинного мозга или, чаще всего, нервного корешка. При этом развивается болевой корешковый синдром, который может сопровождаться парезами или параличами мышц нижних конечностей, расстройством чувствительности, нарушением функции тазовых органов. 19% больных с грыжами межпозвоночных дисков нуждаются в оперативном лечении.

Самый главный симптом межпозвоночной грыжи – это боль. Как правило, боль возникает в молодом возрасте после умеренных физических нагрузок, неудобного положения в постели или на рабочем месте. Боли часто возникают при наклоне туловища с поворотом в сторону, нередко в сочетании с поднятием тяжести.

Симптомы при этом заболевании похожи на те. Что встречаются при остеохондрозе. Это может боль в нижней конечности, слабость в ноге, ощущения мурашек или наоборот, потеря чувствительности. Боли при межпозвоночной грыже бывают весьма интенсивными, они буквально приковывают больного к постели.

В развитии этого заболевания можно выделить два этапа.

На первом этапе возникает дегенеративно-дистрофический процесс в определенном отделе позвоночника. Происходят изменения в структуре межпозвонкового диска, снижается его прочность. В нем образуются трещины. Развивается выпячивание пульпозного ядра. Оно сдавливает нервный корешок. В этой области нарушается местное кровообращение, появляется отек, развивается спаечный процесс. Возникает болевой синдром, который рефлекторно вызывает напряжение мышц позвоночника и его искривление.

На втором этапе меняется характер болевого синдрома. Развивается так называемый корешковый синдром, который обусловлен сдавлением и натяжением корешка. При этом боль связана не только со сдавлением нервного корешка, но и его сосудов. На этом этапе отмечаются боли, потеря чувствительности, слабость мышц в той зоне, за которую отвечает пораженный нервный корешок. Кроме этого в этой зоне могут наблюдаться сухость кожи, нарушение потоотделения, похолодание кожи.

Диагностика межпозвоночной грыжи в Турции

В клиниках Турции диагностика межпозвоночной грыжи начинается с самых простых методов: это рентгенография того или иного отдела позвоночника.

На начальных этапах диагностики врач-невропатолог с помощью определенных диагностических приемов, к которым относится проверка сухожильных рефлексов (знакомое всем постукивание молоточком) может определить уровень поражения позвоночного столба.

Наиболее точными методами диагностики данного заболевания являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Лечение межпозвоночной грыжи в Турции

Лечение межпозвоночных грыж может быть как консервативным, так и оперативным.

Консервативное лечение межпозвоночной грыжи не приводит к излечению, однако оно способствует уменьшению выраженности симптомов и облегчает страдания больного.

Консервативная терапия заключается в соблюдении постельного режима, чем обеспечивается покой для пораженных нервных корешков и мышц спины.

Назначаются противовоспалительные препараты, такие как ортофен, диклофенак, пирокискам и другие препараты из этой группы. Это группа нестероидных противовоспалительных заболеваний. Они снимают болевой синдром, воспаление и отечность в области ущемленного корешка.

Кроме того, применяются витамины группы B, которые нормализуют обмен веществ в нервных тканях.

Для устранения ишемических расстройств в тканях нервов применяются сосудистые препараты. К ним относится трентал.

После купирования острой назначается лечебная физкультура для повышения силы мышц.

Оперативное лечение межпозвоночных грыж показано при наличии некупируемого болевого синдрома (срок лечения от 2-х недель до 3-х месяцев), нарастании неврологической симптоматики, синдроме поражения конского хвоста (нарушение функции тазовых органов, снижение потенции, онемение промежности).

Оперативные методы лечения межпозвоночных грыж:

• Микродискэктомия (удаление грыжи диска)
• Эндоскопическая микродискэктомия
• Лазерная реконструкция дисков
• Деструкция фасеточных нервов
• Вертебропластика
• Кифопластика
• Ламинэктомия
• Стабилизация позвоночника

Микродискэктомия – удаление части межпозвоночного диска, которая разрушена грыжей и выпячивает в просвет спинномозгового канала. Эта операция проводится с помощью специальных операционных микроскопов. Такая техника операции позволяет удалить межпозвоночный диск через небольшой разрез, не причиняя травму окружающим тканям.

Микродискэктомия проводится через небольшой (1-1,5 дюйма) разрез по середине нижней части шеи.

Вначале, мышца выпрямляющая спину (m.erector spinae) отделяется от костной дуги (ламины) позвонка. Так как эти мышцы идут вертикально, они не пересекаются, а просто раздвигаются.

Затем хирург получает доступ к самому позвоночнику путем удаления мембраны над нервным корешком (т.н. желтая связка) и затем использует специальные очки или операционный микроскоп для того, чтобы увидеть нервный корешок. Затем нервный корешок аккуратно смещается в сторону, и ткань диска под нервным корешком удаляется.

Часто, удаляется небольшой фрагмент фасеточного сустава для облегчения доступа к нерву, чтобы высвободить его от сдавления.

Отметим, так как почти все суставы между позвонками, связки и мышцы остаются интактными, при микродискэктомии не изменяется механическая структура поясничного отдела позвоночника.

Эффективность операции микродискэктомии составляет примерно 90-95%, то есть, у 5-10% пациентов в будущем есть риск рецидива грыжи диска.

Рецидив грыжи межпозвонкового диска может возникнуть сразу или через несколько лет, чаще всего, если рецидив имеет место, то случается это в первые три месяца после микродискэктомии. Если грыжа диска возникает снова, то проводится повторная операция, что дает успех. Однако, после первого рецидива грыжи диска, риск дальнейших рецидивов возрастает (15-20%).

У пациентов с множественными рецидивами грыжи диска эффективным методом может быть спондилодез.

Спондилодез – это срастание двух позвонков между собой, при этом часто между ними в пространство, где был межпозвонковый диск, вставляется костная пластинка. Спондилодез является гарантией того, что рецидива грыжи диска больше не произойдет. Если задний фасеточный сустав позвонка не затронут, и подходят другие критерии, то может использоваться искусственный межпозвонковый диск.

Рецидив грыжи диска связан не с активностью пациента, а с тем, что в структуре пораженного грыжей диска имеются и другие слабые места или дефекты, через которые в последующем может выйти грыжа.

К сожалению, при задней микродискэктомии можно удалить лишь 5 — 7% дискового пространства, а большая часть межпозвонкового диска не видна.

Дефект в межпозвонковом диске, через который и выходит грыжа, никогда не закрывается самостоятельно, так как в фиброзном кольце диска нет кровоснабжения. Без кровоснабжения ткань не может зарастать. В настоящее время нет хирургических способов восстановления целостности фиброзного кольца диска.

После операции микродискэктомии рекомендуется особая программа по укреплению мышц спины, растяжению и аэробике с целью предупреждения рецидива боли в спине или грыжи диска.

Кифопластика – это малоинвазивная процедура, предназначенная для лечения остеопоротических переломов позвонков с помощью особого цементирующего материала, который вводится непосредственно в полость тела позвонка. Это позволяет стабилизировать перелом и значительно уменьшает боль во многих случаях.

До введения цементирующего материала в тело пораженного позвонка вводится баллон, который медленно раздувается. Цель этого этапа – восстановление высоты позвонка, что уменьшает его деформацию. После такой процедуры у большинства пациентов восстанавливается их обычная активность.

Цель кифопластики состоит в том, чтобы устранить боли вследствие перелома позвонка, стабилизировать позвоночник и восстановить по возможности высоту позвонка после остеопоротического перелома.

Проведение кифопластики

• Во время кифопластики хирург проводит маленький разрез в области спины и устанавливает через него троакар под контролем рентгеноскопии.
• Через трубку троакара в позвонок вводится особый баллон, который затем заполняется рентгеноконтрастным раствором. По мере заполнения баллончика, отломки позвонка поднимаются и становятся на свое место. Баллончик позволяет уплотнить мягкую ткань внутри позвонка и подготовить «полость» для последующего заполнения.
• Далее врач опорожняет баллончик и извлекает его, после чего в полость переломанного позвонка вводится особый цемент из полиметилакрилата. После этого через некоторое время цемент застывает.
• Процедура проводится под местной или под общей анестезией, и занимает примерно час на каждый позвонок.
• После кифопластики больному рекомендуется в течение последующих суток постельный режим в стационаре.

 

Восстановление после кифопластики

Боль после операции кифопластики проходит в течение 1-2 дней. Дома больной может вернуться к прежней физической активности, однако тяжелые нагрузки, такие как поднятие тяжестей, следует ограничить на срок до 6 недель.

Показания к кифопластике

Кифопластика подходит только больным с относительно свежими остеопоротическими переломами позвонков. Она рекомендуется в течение первых 8 недель после перелома.

Риск осложнений кифопластики

Как и другие оперативные вмешательства, кифопластика может сопровождаться некоторым риском осложнений, включая реакции на анестезию и инфицирование. Среди других осложнений кифопластики, а также вертебропластики, можно отметить:

• Повреждение нервного корешка или спинного мозга при неправильном расположении инструментов.
• Повреждение нерва или сдавление спинного мозга вследствие протечки цементирующего материала в вены или эпидуральное пространство.
• Аллергическая реакция на раствор, который применяется для визуализации баллончика на рентгене.

Вертебропластика – оперативное вмешательство, целью которого является фиксация перелома позвонка и устранение боли, вызванной переломом позвонка вследствие остеопороза или рака, либо позвонковая гемангиома. Это вмешательство относится к малоинвазивным, то есть, сопровождается незначительной травматизаций тканей. Сама процедура вертебропластики проводится через прокол в коже (в отличие от открытого вмешательства с применением разреза).

Она позволяет стабилизировать позвоночный столб и помогает предупредить переломы в дальнейшем.

В клиниках Турции процедура вертебропластики проводится под местной анестезией и небольшой седацией (пациенту вводится успокаивающее средство, при этом он находится в сознании).

Для профилактики инфекционных осложнений вводятся антибиотики. Пациент ложится на живот. После местного обезболивания места проекции пораженного позвонка, под контролем рентгенографии в тело пораженного позвонка через маленький разрез вводится металлический проводник. По нему вводится игла, с помощью который берется небольшой кусочек ткани кости тела позвонка.

После изучения взятой ткани позвонка проводится сама вертебропластика. Для этого по проводнику вводится трубка, через которую полость перелома заполняется специальным цементирующим веществом. В некоторых случаях это вещество может быть введено с обеих сторон тела позвонка. После введения цемента трубка извлекается, и рана ушивается с наложением повязки.

После вертебропластики пациент должен в течение 1-2 часов соблюдать постельный режим. Назначаются анальгетики для предупреждения боли после того, как пройдет эффект местной анестезии.

Если перелом позвонка был вызван остеопорозом, обязательно должно быть лечение этого состояния, так как без лечения в 20% случаев развивается повторный перелом позвонков.

Дегенеративный спондилолистез – это состояние, при котором один позвонок (вышележащий) смещается кпереди по отношению к нижележащему вследствие длительной межсегментарной нестабильности, подвывиха межпозвонковых суставов и разрыва их капсулы при отсутствии дефекта в pars interarticularis.

Чаще такая форма спондилолистеза встречается на уровне 4-го и 5-го поясничных позвонков, но может быть и на уровне 3-4-го поясничных позвонков. На других уровнях позвоночника эта форма заболевания встречается редко. Дегенеративный спондилолистез может встречаться и на двух – трех уровнях позвоночника.

Больные жалуются на боль в ноге, которая является проявлением невралгии седалищного нерва во время длительного стояния, ходьбы. Во время сидения боли, как правило, не бывают или бывают незначительными. Это связано с тем, что в такой позе межпозвоночные отверстия расширяются и сдавление нервных корешков уменьшается. В положении стоя эти отверстия сужаются и нерв сдавливается.

Растяжение нерва может привести к появлению боли в ноге, но реальное повреждение нерва бывает редко. В области поясничного отдела позвоночника нет спинного мозга, поэтому даже при наиболее выраженных болях спинной мозг не страдает. Если стеноз становится сильнее или появляется грыжа диска, может появиться синдром конского хвоста, при котором отмечается нарушение функции мочевого пузыря и кишечника. Этот синдром, встречается редко.

Боль в ноге – типичный симптом дегенеративного спондилолистеза. При этом у некоторых больных может не быть болей в спине, а у других – болей в ноге.

Лечение дегенеративного спондилолистеза в Турции

В клиниках Турции существует широкий спектр методов консервативного лечения спондилолистеза (медикаментозное лечение, физиотерапия), которые могут помочь при болях во время спондилолистеза. Но в большинстве случаев больные должны выбирать из трех методов лечения:

• Изменение образа физической активности. Больные могут изменять свою привычную активность, проводя больше времени в сидячем положении и меньше времени уделяя прогулкам.
• Эпидуральные инъекции стероидных препаратов. Этот метод лечения помогает устранить боли и улучшить физическую активность более чем на 50%. По возможности эти инъекции можно применять три раза в году. Длительность эффекта от таких инъекций может быть разной у разных больных.
• Хирургическое лечение. У больных с выраженными болями и снижением активности методом выбора может быть оперативное вмешательство. Оно заключается в устранении сдавления нерва с последующим сращением тел позвонков и их фиксацией. Не рекомендуется проведение только одной декомпрессивной операции, это ведет к нестабильности и последующей необходимости в спондилодезе.

 

Операция при дегенеративном спондилолистезе достаточно успешная операция, эффект которой достигается у 90% больных. Она помогает снизить болевые ощущения и улучшить физическую активность. После операции больной должен остаться в больнице в течение 1-4 дней. Послеоперационный период после нее может быть довольно длительным, так как она сопряжена с большим числом рассечений. Восстановительный период может длиться один год. В большинстве случаев он длится три месяца. Чем больше больной проявляет активности после операции, тем лучше сращение между позвонками.

Ишиас (невралгия седалищного нерва) – состояние, при котором отмечается боль в спине, отдающая в нижнюю конечность.

Причиной ишиаса не бывает какое-либо отдельное событие или травма, но обычно его причиной становится общая изношенность или разрывы структур поясничного отдела позвоночника.

Проявления ишиаса:

• Боль в ягодице или в ноге, которая ухудшается в сидячем положении (что связано с натяжением раздраженного седалищного нерва).
• Жжение или покалывание мурашек в ноге.
• Слабость, онемение или затруднение движений ногой.
• Постоянная боль в задней части ноги.
• Острая боль, которая затрудняет стояние или ходьбу.

 

Следует отметить, что сам по себе ишиас – это не отдельный диагноз, а лишь симптомокомплекс, который связан с поражением нервного корешка. А кроме грыжи диска, могут быть и другие причины раздражения нервного корешка.

Лечение ишиаса в Турции

Боль при поражении седалищного нерва бывает вызвана сочетанием таких факторов, как сдавление и воспаление нервного корешка, поэтому лечение в клиниках Турции направлено на устранение этих факторов. Лечение ишиаса может быть как консервативным, так и хирургическим, когда консервативная терапия неэффективна.

Консервативное лечение ишиаса включает в себя один или сочетание нескольких методов лечения, и почти всегда к ним относится комплекс физических упражнений. Целью консервативного лечения ишиаса является как облегчение болевого синдрома, так и предупреждение появления боли в дальнейшем.

Хирургическое лечение ишиаса — микродискэктомия, люмбарная ламинэктомия и дискэктомия – направлено на удаление части межпозвонкового диска, который сдавливает нервный корешок. При этом достигается как устранение сдавления нервного корешка, так и воспаления, а следовательно, достигается устранение боли.

Спинальный стеноз – состояние, при котором имеет место сужение структур в спинномозговом канале.

Спинальный стеноз может быть в поясничном отделе позвоночника (люмбальный стеноз) и в шейном отделе (цервикальный стеноз). При люмбальном стенозе происходит сдавление нервных корешков, исходящих из поясничного отдела позвоночника. Это может сопровождаться проявлениями ишиаса ( сильной болью в ноге, онемением, покалыванием мурашек, которые отдают в нижнюю часть спины и ягодицу, особенно при физической активности).

Спинальный стеноз в шейном отделе (цервикальный стеноз) опасен возможностью сдавления ткани спинного мозга. Сдавление спинного мозга в шейном отделе может вести к серьезным симптомам (общая мышечная слабость или даже паралич).

При люмбальном стенозе такое невозможно по той причине, что в поясничном отделе спинномозгового канала проходят только нервные корешки, а не сам спинной мозг.

Редко люмбальный стеноз может привести лишь к выраженным болевым ощущениям и даже мышечной слабости в ногах. В большинстве случаев при люмбальном стенозе может отмечаться боль в ноге при ходьбе, которая уменьшается во время сидения. Это называется перемежающая хромота, которая может быть связана с нарушением кровоснабжения в ноге.

Частой причиной спинального стеноза являются дегенеративные изменения в позвоночнике, которые связаны с естественным процессом старения. Среди других причин можно назвать врожденную патологию и опухолевые заболевания.

Проявления спинального стеноза в поясничном отделе позвоночника:

• Развиваются в течение длительного периода времени,
• Могут появляться и проходить,
• Связаны с некоторыми видами физической активности (ходьбой) или позами (стояние),
• Стихают во время отдыха (сидение или лежание).

 

Боль в ноге, которая появляется после ходьбы и стихает после сидения, является основным симптомом спинального стеноза.

Диагностика спинального стеноза в Турции

Основана на применении визуализационных методах исследования – рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансном исследовании.

Симптомы стеноза спинномозгового канала могут динамически меняться, так как изменяется сдавление пораженного нерва. Поэтому, неврологическое исследование не покажет каких-либо изменений моторной функции.

Диагностика фораминального спинального стеноза возможна не только с помощью КТ или МРИ, но и диагностическим введением в область пораженного нерва местного анестетика. Ремиссия симптомов спинального стеноза после инъекции с появлением мышечной слабости в конечности, является клиническим признаком стеноза.

Лечение спинального стеноза в Турции

Методы консервативного лечения спинального стеноза:

• Лечебная гимнастика. Хотя данный метод не позволят излечить больного от спинального стеноза, тем не менее, это лечение может быть весьма полезным в плане сохранения физической активности больного.
• Эпидуральные инъекции стероидных препаратов. Это один из популярных методов консервативного лечения болевых синдромов при дегенеративных заболеваниях позвоночника.

 

Хирургическое лечение спинального стеноза

В большинстве случаев при выраженном болевом синдроме спинального стеноза требуется хирургическое лечение. Существует несколько методов и подходов хирургического лечения спинального стеноза. Но у всех них имеются ключевые моменты, общие для всех методов.

• Самое основное – это точные данные о том, в каком месте и на каких уровнях имеется сдавление или ущемление нервно корешка.
• Операция сама по себе не должна создавать другую проблему в виде травмы нервного корешка или нарушения структуры позвоночника.
• Хирург должен пытаться не затрагивать как можно больше здоровой ткани.
• Важно учитывать уровень обмена веществ и физический статус больного. Даже в руках опытного хирурга – особенно, если предполагается вмешательство на нескольких уровнях позвоночника – операция может потребовать нескольких часов анестезии, что не всегда подходит всем больным. В некоторых случаях операция может проводиться не под общим наркозом, а под эпидуральной анестезией.

 

Среди основных методов хирургического лечения спинального стеноза – методы декомпрессивной хирургии, , которая направлена на устранение сдавления нервных корешков.

Открытая ламинэктомия – это операция, которая заключается в удалении костных структур позвонка, которые находятся над ущемленным нервным корешком, а также части межпозвоночного диска из-под нервного корешка.

В настоящее время ламинэктомия с целью устранения сдавления нервного корешка (при грыже диска или спинальном стенозе) проводится не так часто. Операционный доступ при современных хирургических вмешательствах с целью декомпрессии нервного корешка заключается, обычно, в фенестрации — формировании отверстия в желтой связке позвоночника, при этом повреждения костных структур не происходит.

Микродискэктомия — операция, целью которой является устранение сдавливания нервного корешка грыжей диска или остеофитами. На сегодняшний день она рассматривается как «золотой стандарт» в нейрохирургии грыж межпозвоночных дисков со сдавлением корешков или спинного мозга.

Микродискэктомия относится к малоинвазивным операциям. Она проводится хирургом с помощью операционного микроскопа и микрохирургических инструментов.

Целью операции является удаление грыжи диска с помощью маленького разреза почти без повреждения костных структур позвонков. Восстановительный период после этой операции занимает всего несколько дней, а болевой синдром после нее бывает минимальным.

Спейсер в лечении спинального стеноза

Спейсеры X-STOP

Спейсеры X-STOP получили разрешение FDA к применению в США.

В исследованиях, в которых изучались эти имплантаты, показаниями к их применению были: возраст старше 50 лет, боль в нижней конечности (независимо от боли в спине), связанная со спинальным стенозом в поясничном отделе позвоночника, которая стихает при сгибании позвоночника вперед. Больные, у которых отмечался дефицит движений или спондилолистез, не принимали участие в исследовании.

Межостистые спейсеры X-STOP сделаны из двух частей, выполненных из титана. Одна часть устройства имплантируется рядом и под остистым отростком, а вторая часть спейсера в виде пластины устанавливается с другой стороны остистого отростка, а затем к первой части спейсера.

Спейсеры Wallis

Спейсеры Wallis были разработаны в 1986 году. Исходное устройство этого спейсера состояло из титанового блока между двумя отдельными частями, соединенными дакроновым шнуром или лентой.

Исследование этого имплантата было начато в 1988 году, в нем участвовало 300 больных с рецидивной грыжей межпозвоночного диска. Второе поколение этих имплантатов состояло из полиэфиркетона, который является полимером наподобие пластика, поэтому они менее жесткие и более эластичные.

Спейсеры DIAM

Этот вид спейсера производится в форме буквы Н из силикона, покрытого полиэстером с ячеистым стержнем и швом для фиксации. Это устройство применяется в течение нескольких лет в Европе. В США этот имплантат был одобрено в 2006 году.

Спейсеры Coflex

Спейсеры Coflex производится в форме U с 1994 года во Франции. Действие этого спейсера заключается в том, что он растягивает межпозвоночные отверстия, причем его U-образная форма позволяет контролировать сгибания позвоночника.