В настоящее время операция витрэктомия заняла важнейшее место в системе витреоретинальной хирургии, благодаря чему удается возвратить и сохранить зрение, обеспечить социальную адаптацию и привычный образ жизни для больных, ранее считавшихся неоперабельными.
Впервые в условиях клиники витрэктомия глаза была проведена в 1971 году Robert Machemer при регматогенной отслойке сетчатке. В течение последующих лет витреоретинальная хирургия представляла одно из самых быстроразвивающихся направлений офтальмологии. Современная микроинвазивная витрэктомия глаза калибра 23G и 25G — это уникальный инструмент витреоретинального хирурга, обеспечивающий стабильно высокую эффективность витреоретинальных операций, что позволило расширить перечень показаний к витреоретинальной хирургии, снизить количество операционных и послеоперационных осложнений и уменьшить длительность послеоперационной реабилитации пациентов.
По способу хирургического подхода можно выделить две группы операций на стекловидном теле — витрэктомии. К первой группе относятся хирургические вмешательства с широким разрезом — до 180° окружности лимба или плоской части цилиарного тела. Это так называемая витрэкто-мия «open sky» («открытое небо»).
Учитывая, что при таких операциях существует опасность гипотонии глаза и развития тяжелых осложнений, связанных с этим, при их выполнении применяют различные склероудерживающие приспособления (например, кольцо Флиринга).
Подобная операция для лечения эндофтальмита была предложена В. В. Волковым в 1972 г. Суть ее заключается в широком вскрытии полости глазного яблока по лимбу (разрез на 3/4 его окружности) и иссечении из открытого стекловидного тела осумкованного гнойника с помощью микроножниц и микропинцета. Операция получила название витреопусэктомии.
Операции второй группы осуществляют через небольшой (1-2 мм) разрез склеры в области плоской части цилиарного тела или в зоне лимба. По этой причине их называют операциями «закрытого типа». Их осуществляют с помощью витреофагов различной конструкции с меньшей операционной травмой при сохранении офтальмотонуса в ходе операции почти на нормальном уровне.
В силу малой травматичности эти операции имеют существенные преимущества в сравнении с витрэктомией по типу «открытое небо». Эндофтальмит нередко сопровождается помутнением хрусталика.
Причиной развития катаракты является как сама травма, так и токсическое воздействие на хрусталик продуктов распада при инфекционном процессе. При помутнении хрусталика витрэктомию сочетают с факофрагментацией. При этом характер помутнений стекловидного тела и плотность хрусталикового ядра, зависящая от возраста пострадавшего, являются основными факторами, определяющими показания к выбору прибора.
Клинические исследования показали, что ультразвуковые аппараты более рационально использовать в I стадии очагового и в I—II стадиях диффузного или смешанного эндофтальмита. В последующих стадиях патологического процесса, когда в стекловидном теле появляется большое количество грубых фиксированных помутнений, ультразвуковая фрагментация экссудативных пленчатых образований высокой плотности представляет значительные трудности.
В настоящее время механические витреофаги являются наиболее часто применяемыми приборами для выполнения витрэктомии при эндофтальмите.
Закрытую витрэктомию выполняют, как правило, доступом через плоскую часть цилиарного тела. При диффузной форме эндофтальмита меридиан, по которому производят разрез склеры для введения рабочего наконечника прибора, не имеет принципиального значения. Чаще всего используют традиционные доступы в верхних квадрантах, если в этой зоне нет грубых изменений, вызванных травмой. Однако при очаговой форме инфекции разрез целесообразнее проводить в секторе, противоположном локализации очага в стекловидном теле. При этом данные ультразвукового предоперационного исследования, особенно В-мстода эхографии, являются определяющими.
Эхографию для уточнения зоны разреза необходимо проводить в положении больного лежа на спине, чтобы учесть возможные смещения очага в стекловидном теле. Удобнее всего это осуществлять непосредственно перед витрэктомией на операционном столе. При наличии катаракты витрэктомию производят одновременно с удалением мутного хрусталика. При этом сначала выполняют факофрагментацию. Если передняя капсула хрусталика не повреждена при травме и сохраняет свою прозрачность, целесообразно сохранить ее как анатомический барьер между передним и задним отрезком глазного яблока.
После этого удаляют помутнения стекловидного тела, начиная с передних сто отделов. Формируют «колодец» в центральных отделах стекловидного тела, доходящий до сетчатки. Затем удаляют боковые пропитанные экссудатом отделы стекловидного тела, сохраняя только крайние периферические отделы, играющие каркасную роль.
Как и любое хирургическое вмешательство, витрэктомия глаза несет определенный риск и может быть чревата неприятными последствиями. Среди побочных эффектов операции выделяются следующие феномены:
- Повышение внутриглазного давления. В группу риска попадают прежде всего люди, страдающие глаукомой.
- Корнеальная эдема. Скопление жидкости под прозрачной оболочкой глаза.
- Отслоение сетчатки.
- Кровоизлияние в стекловидное тело.
- Инфекционные осложнения (эндофальмит).
- Разрастание новых кровеносных сосудов на поверхности радужки. Это может привести к развитию неоваскулярной глаукомы, или глаукомы тяжелой степени, что, в свою очередь, может вызвать болевой синдром или даже потерю зрения.
