Повреждение целостности нервного ствола с его разрывом может наступать вследствие различных причин:
- воздействия колюще-режущими предметами,
- огнестрельных ранений,
- ударов тупыми предметами
- чрезмерной тракции.
Данные воздействия могут приводить к полному или частичному разрыву нервного ствола. Тем не менее, в данном случае речь идёт о ситуации, приводящей к разрыву оболочек нерва. Далее в той части ствола нерва, которая находится дистальнее места повреждения, начинается процесс, называемый Валлеровской дегенерацией, в результате чего происходит рассасывание нервной ткани, и остаются только оболочки нервов.
Поэтому, даже после восстановления целостности нервного ствола проводимость восстанавливается через очень большой промежуток времени (1мм в сутки). Данная ситуация имеет ещё одно малоприятное последствие – концы нерва расходятся в разные стороны. Если не повезёт, то диастаз (расстояние между концами нерва) может быть 10 – 15 см. Поэтому квалификация хирурга оценивается умением преодолевать подобные дефекты.
Повреждение нерва – распространенная тяжелая травма, обусловленная полным или частичным перерывом нервного ствола. Закрытые повреждения нерва возникают вследствие сдавления мягких тканей посторонним предметом (например, при нахождении под завалом), удара тупым предметом, изолированного сдавления нерва опухолью, отломком кости при переломе или вывихнутым концом кости при вывихе. Открытые повреждения нерва в мирное время чаще становятся следствием резаных ран, в период военных действий – огнестрельных ранений. Закрытые повреждения, как правило, бывают неполными, поэтому протекают более благоприятно.
Нервная ткань плохо регенерирует. К тому же, при подобных травмах в дистальной части нерва развивается Валлерова дегенерация – процесс, при котором нервная ткань рассасывается и замещается рубцовой соединительной тканью. Поэтому благоприятный исход лечения трудно гарантировать даже при высокой квалификации хирурга и адекватном восстановлении целостности нервного ствола. Повреждения нервов часто становятся причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Лечение таких травм и их последствий осуществляют нейрохирурги и травматологи.
Повреждение локтевого нерва, в первую очередь проявляется двигательными расстройствами. Активное сгибание, разведение и сведение V и IV и частично III пальцев невозможно, сила мышц резко ослаблена. В течение 1-2 месяцев развивается атрофия межкостных мышц, вследствие чего на тыле кисти начинают резко выделяться контуры пястных костей. В отдаленном периоде возникает характерная деформация кисти в форме когтя. Средние и дистальные фаланги V и IV пальцев находятся в состоянии сгибания. Противопоставление мизинца невозможно. По локтевой стороне кисти наблюдаются расстройства чувствительности, секреторные и вазомоторные нарушения.
Повреждение срединного нерва сопровождается выраженным нарушением чувствительности. Кроме того, уже в начальном периоде хорошо заметны трофические, секреторные и вазомоторные нарушения. Кожа иннервируемой области шелушащаяся, блестящая, цианотичная, сухая, гладкая и легкоранимая. Ногти I-III пальцев поперечно исчерчены, подкожная клетчатка ногтевых фаланг атрофирована. Характер двигательных расстройств определяется уровнем повреждения нерва.
Низкие поражения сопровождаются параличом мышц тенара, высокие – нарушением ладонного сгибания кисти, пронации предплечья, разгибания средних фаланг III и II пальца, сгибания I-III пальцев. Противопоставление и отведение I пальца невозможно. Мышцы постепенно атрофируются, развивается их фиброзная дегенерация, поэтому при давности травмы свыше года восстановление их функции становится невозможным. Формируется «обезьянья кисть».
Повреждение лучевого нерва на уровне плеча или подмышечной области сопровождается яркими двигательными нарушениями. Возникает паралич разгибателей кисти и предплечья, проявляющийся симптомом свисающей или «падающей» кисти. При повреждении нижележащих отделов развиваются только расстройства чувствительности (обычно по типу гипестезии). Страдает тыльная поверхность лучевой стороны кисти и фаланг I-III пальцев.
Повреждение седалищного нерва проявляется нарушением сгибания голени, параличом пальцев и стопы, потерей чувствительности по задней поверхности бедра и практически по всей голени (за исключением внутренней поверхности), а также утратой ахиллова рефлекса. Возможна каузалгия – мучительные жгучие боли в зоне иннервации травмированного нерва, распространяющиеся на всю конечность, а иногда и на туловище. Часто наблюдается частичное повреждение нерва с выпадением функций его отдельных ветвей.
Повреждение большеберцового нерва проявляется выпадением ахиллова рефлекса, нарушением чувствительности наружного края стопы, подошвы и задней поверхности голени. Формируется типичная деформация: стопа разогнута, задняя группа мышц голени атрофирована, пальцы согнуты, свод стопы углублен, пятка выступает. Ходьба на носках, поворот стопы кнутри, а также сгибание пальцев и стопы невозможны. Как и в предыдущем случае, нередко развивается каузалгия.
Повреждение малоберцового нерва сопровождается параличом разгибателей пальцев и стопы, а также мышц, которые обеспечивают поворот стопы кнаружи. Отмечаются нарушения чувствительности по тылу стопы и наружной поверхности голени. Формируется характерная походка: пациент высоко поднимает голень, сильно сгибая колено, затем опускает ногу на носок и только потом на подошву. Каузалгия и трофические расстройства, как правило, не выражены, ахиллов рефлекс сохранен.
При шве нерва, как правило, сшивают его оболочки. Большинство нервов очень тонки, скажем толщина нерва на пальце в 2 раза тоньше спички. Поэтому швы на нерв накладывают под микроскопом очень тонкими нитями. Чтобы защитить область шва от растяжения и повторной травмы, накладывают на 3 недели гипсовую повязку. Швы на оболочки нерва накладывают так, чтобы добиться максимально точного сопоставления пучков нервных волокон. Двигательные волокна должны прорости к мышцам, а чувствительные к коже, а не наоборот .
Абсолютно точного сопоставления добиться невозможно, поскольку в одном нерве может быть десятки тысяч волокон. В некоторых случаях, например при загрязненной ране, нерв восстанавливают после заживления раны. Если есть промежуток между концами нерва, хирург берет участок нерва для пластики (трансплантат нерва) в другой части тела. Это может вызвать постоянную потерю чувствительности в области, где трансплантат нерва был взят.
После сшивания волокна начинают медленно прорастать в периферический конец из центрального. Скорость роста нерва составляет 1-2 мм в сутки, может меняться в зависимости от возраста пациента и других факторов. Это означает, что при повреждении нерва на руке на 30 см выше кончиков пальца, чувствительность вернётся пальцам примерно через год. Ощущения покалывания и «мурашек» появляется в кончиках пальцев несколько раньше окончательного восстановления чувствительности.
